お客さまからご送信いただきました個人情報は 厳格に管理し、お見積もりの判断材料・当社からのご連絡以外の用途には使用いたしません。また、皆さまのご承諾がない限り収集した個人情報を第三者に提供いたしません。 ※お見積もりの際に必要となりますので、もれなくご記入ください ＊必須のついている項目は必ずご入力ください ご依頼内容 単身引越学生の引越各種施設の入居や移動家具移動その他 法人名 （全角） 法人のお客様のみ記入 所属 （全角） 法人のお客様のみ記入 お名前（フルネーム） ＊ （全角） フリガナ ＊ （全角カタカナ） メールアドレス ＊ （半角英数字） 電話番号 ＊ （半角数字） 予定日 お見積もり希望日 お引っ越しされる人数 —以下から選択してください—１人２人３人４人 現住所（出発地） ■ 都道府県 —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 ■ 市区町村 （市区町村までで結構です）（全角） 建物形態(現住所) —以下から選択してください—一戸建マンションハイツ公営住宅寮老人ホーム等の各種施設オフィスビルトランクルームその他 お部屋の数(現住所) —以下から選択してください—1R1K1DK2K2DK2LDK3DK3LDK4DK4LDKそれ以外 エレベーターの有無(現住所) —以下から選択してください—無有 道路事情(現住所) —以下から選択してください—よくわからない乗用車が入れる２トントラックが入れる４トントラックが入れる大型トラックが入れる 新住所(到着地） ■ 都道府県 —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 ■ 市区町村 （市区町村までで結構です）（全角） 建物形態(新住所) —以下から選択してください—一戸建マンションハイツ公営住宅寮老人ホーム等の各種施設オフィスビルトランクルームその他 お部屋の数(新住所) —以下から選択してください—1R1K1DK2K2DK2LDK3DK3LDK4DK4LDKそれ以外 エレベーターの有無(新住所) —以下から選択してください—無有 道路事情(新住所) —以下から選択してください—よくわからない乗用車が入れる２トントラックが入れる４トントラックが入れる大型トラックが入れる 家具情報 家庭用エアコン 取り外す数 ：—以下から選択してください—1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台以上 取り付ける数：—以下から選択してください—1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台以上 特記事項 リビング ※各家具の数量を、できるだけ正確にご入力ください。 机 本棚 カラーボックス テレビ ローボード ソファ こたつ 椅子 リビング特記事項 キッチン ※各家具の数量を、できるだけ正確にご入力ください。 食卓セット 食器棚 冷蔵庫 電子レンジ キッチンの特記事項 収納・家具 ※各家具の数量を、できるだけ正確にご入力ください。 タンス 整理タンス シューズボックス ベッド 衣装ケース ハンガーラック 布団袋 収納・家具特記事項 その他 ※各家具の数量を、できるだけ正確にご入力ください。 洗濯機 乾燥機 パソコン 仏壇 ピアノ ※電子ピアノ、アップライトピアノ、グランドピアノなど種類や台数をお書き下さい 他楽器 バイク 自転車 ダンボール箱 その他の特記事項 その他お荷物等 上に当てはまらない特記事項や、ご意見・ご要望があればご記入ください。
